中山医院心外科成功完成国内首例经心尖,心脏

作者:学信档案

5月23日,79岁高龄的顾阿婆(化名)开心地向复旦大学附属中山医院心外科医护人员道别,困扰她多年的重度主动脉瓣关闭不全已经根治,更让她和家人惊喜的是身体的恢复情况:术后2天下地行走,6天出院!

近日,中山医院心外科TAVI团队再获突破,成功完成中国首例“冠脉搭桥术后经心尖微创主动脉瓣置换术(Redo TA-TAVI)”。

近日,中山医院心外科TAVI(经导管主动脉瓣置换手术)团队再获突破,成功完成国内首例经心尖“瓣中瓣”TAVI手术。

“对于主动脉瓣狭窄或关闭不全,传统的治疗方法是通过外科手术置换瓣膜,但这种方式需要将胸骨正中锯开,还需要体外循环支持,创伤大、出血多、恢复慢,尤其是老年患者,还要承担多个脏器功能衰竭的风险。”中华医学会胸心血管外科学分会副主任委员、微创学组组长、中山医院心外科王春生主任介绍说,“经心尖微创主动脉瓣置换术(TAVI)是近10年来心脏病治疗领域的重大突破,它颠覆了传统的主动脉瓣置换方式和路径,不开胸、心脏不停跳,大大降低了手术创伤和风险,对高龄高危患者具有巨大的优势。但是由于价格昂贵,国外的TAVI产品始终未能进入中国市场。”

蒋老伯今年71岁高龄,2年前因冠心病三支病变接受正中开胸冠脉搭桥手术。2个月前,他再次出现了胸闷、气急的症状,虽然检查结果显示桥血管通畅,但这次又有了一个新的病因:“重度主动脉瓣关闭不全”,如不积极治疗将发展为心衰。只有通过再次开胸手术置换人工瓣膜方能治愈。蒋老伯心中忐忑不安,四处求医,但均因风险太大屡遭拒绝。

王老伯今年84岁高龄,16年前因主动脉瓣狭窄接受正中开胸无支架生物瓣置换手术,今年复查发现当初置换的生物瓣发生衰败,瓣叶完全撕脱导致重度主动脉瓣关闭不全。王老伯开始出现低血压、胸闷气急等症状,如不积极治疗将会很快发展为心衰,于是王老伯来到中山求助于当年为他动手术的心外科主任王春生教授。

5月17日,由王春生教授和魏来副主任医师领衔的心外科团队采用我国自主创新研发的瓣膜植入系统,为顾阿婆实施了华东地区首例TAVI手术。这是中山医院在微创心脏瓣膜外科领域的再突破,这一世界领先的微创技术使本已无法承受常规开胸换瓣手术的顾阿婆得到了彻底救治,且术后恢复迅速。

众所周知,再次开胸心脏手术的风险比初次手术高好几倍,特别是冠脉搭桥术后,多根桥血管被包裹在胸骨后方的粘连组织中,位置变异极大,无法准确判定,再次开胸时损伤任何一根均可能导致急性心梗。更让医生头痛的是蒋老伯由于肾血管病变,左侧肾脏完全失去功能,传统换瓣手术必须体外循环心脏停跳,势必损害唯一的右肾甚至导致肾功能衰竭。

众所周知,再次开胸置换心脏瓣膜手术的风险比初次手术高好几倍,更何况是84岁高龄患者。雪上加霜的是王老伯患有多年老慢支、肺气肿、糖尿病、脑梗塞等多种老年疾病,术前肺功能检查结果更让家属几乎绝望:“重度混合型通气功能障碍,药物治疗无效,手术风险极大”,这样的高危病人谁愿意接手呢?

手术当日,中山医院的医生们首先在顾阿婆的心尖部位戳了一个小孔,然后通过操控一根细长的输送杆,将全新的生物瓣膜送入她的心腔。在造影屏幕的监视下,新瓣膜被准确定植于病变主动脉瓣的位置上。整个手术过程非常顺利,耗时仅1个多小时,顾阿婆的心跳和血压均未受到任何干扰,胸骨肋骨也无任何破坏,更无需体外循环,出血量不超过30ml。术后复查的心超和心电图显示:新瓣膜定位准确、工作正常,无瓣周漏,无心内结构和传导功能损害。术后半小时,顾阿婆即在手术室内苏醒并顺利停用呼吸机。

蒋老伯慕名找到了国内著名的微创瓣膜手术专家——我院心外科主任王春生教授,王教授慎重研究了蒋老伯的病情,向他推荐了“经心尖微创主动脉瓣置换术(TA-TAVI)”。这种手术无需正中开胸、无需体外循环,只需在左侧胸壁开一个小口,将一根细长的导管经心尖穿刺送入心腔,在心脏跳动下透视定位释放瓣膜即可完成主动脉瓣置换。对蒋老伯来说,既降低了正中开胸损伤桥血管的概率,又避免了体外循环破坏肾功能的风险,可以说是目前最微创的瓣膜置换术式。

王春生教授慎重研究了王老伯的病情,向他推荐了经心尖TAVI手术。这种手术无需正中开胸、无需体外循环、无需心脏停跳,只需在左侧胸壁开一个小口,将一根细长的导管经心尖穿刺送入心腔,在透视定位下释放瓣膜即可完成主动脉瓣置换,把对身体的干扰减至最低,可以说是目前最微创的瓣膜置换术式,特别对高龄高危患者具有巨大的优势。

主动脉瓣狭窄或关闭不全是中老年人常见的心脏病,65岁以上人群中发病率约占到3%,80岁以上高龄人群中约占到5%。严重的主动脉瓣病变将导致心衰。一般来说,出现症状后的平均生存期仅为2至3年,而且猝死的风险很大。据估计,我国至少有30%~50%的主动脉瓣病变患者因高龄、心功能差、存在严重合并症等情况无法耐受手术或因恐惧而放弃外科治疗,这是长期困扰心外科学术界的一大难题。

今年5月份以来,由心外科王春生主任和魏来副主任医师领衔的TAVI团队在国内率先开展高龄高危患者TA-TAVI手术,在学术界取得了广泛影响和充分肯定,但为冠脉搭桥术后患者再次实施TA-TAVI手术在国内却属首次,没有任何经验。魏来副主任医师仔细查阅文献确定手术思路,并联合放射科杨雪医师、心超室赵维鹏医师为蒋老伯做了全面细致的影像学评估,复原患者左心室和主动脉三维结构,精确测量瓣膜及主动脉根部各径线数据,确定胸壁穿刺位置和角度,并且设计了最佳的导管进入通路。手术前一天,我院心外科、麻醉科、手术室、体外循环、重症监护等TAVI团队成员再次逐条讨论围手术期处置流程和应急预案。

2010年,中山心内科葛均波院士完成国内首例TAVI手术,为中国经导管瓣膜病治疗掀开崭新篇章。在葛院士的支持下,由王春生教授和魏来副主任医师领衔的心外科TAVI团队目前已在国内领先开展高龄高危患者TAVI手术40余例,患者平均年龄80岁,术后80%在手术室内即拔除气管插管,90%无需输血,术后平均住院时间仅6天,手术安全性和术后恢复速度远远高于常规手术,在学术界取得了广泛影响和充分肯定。

据魏来副主任医师介绍,为主动脉瓣关闭不全患者实施TAVI手术是一个极大的挑战,即使在欧美国家也仅有零星报道。由具有丰富开胸换瓣经验的心外科医生完成这一手术,对病情判断、解剖理解和瓣膜定位将非常准确,即使在术中发生出血等紧急状况也可随时转为开胸手术,安全性大大提高。由于TAVI手术的有效性和安全性,2014年美国AHA/ACC联合瓣膜病治疗指南已将其列为重度主动脉瓣病变的标准治疗方法之一,这能使得大量原本已失去治疗机会的高龄高危病人得到救治。

12月18日,魏来副主任医师开始手术,麻醉科郭克芳副主任医师保驾护航。手术过程与术前设计完全一致,左胸穿刺点定位非常准确,只分离少量粘连即达心尖表面且刚刚避开桥血管走行。术前确定的DSA球管角度、导管弧度和人工瓣膜尺寸也非常适合蒋老伯主动脉根部的解剖结构。整个手术过程仅耗时1个半小时,几乎没有出血,新瓣膜定位准确、工作正常,没有干扰心内任何正常结构,术后复查没有瓣周漏、没有传导阻滞、没有栓塞、没有肾功能损害。

但与常规TAVI手术不同的是,为既往生物瓣衰败的患者实施经心尖“瓣中瓣”TAVI手术将面临术中解剖变异更大,定位要求更精确、并发症发生概率更高等困难。并且,王老伯当年置换的是完全缺乏X线参考标志的“无支架”生物瓣,在“无支架”生物瓣中安装“瓣中瓣”即使在国外也罕见成功报道,在国内更是首次尝试,是学术界公认的难题。

在上海市心血管病研究所所长葛均波院士的大力支持下,2014年初,由心外科王春生教授和魏来副主任医师牵头,联合麻醉科罗红副教授、郭克芳副主任医师、孙敏莉主治医师,心内科周达新主任医师、马剑英副主任医师,心超室潘翠珍主任医师、赵维鹏主治医师,放射科曾蒙苏教授、杨雪医师,以及体外循环、手术室等相关科室的十余位专家共同组建了“TAVI手术心脏团队(TAVI-Heart Team)”。团队成员经过数月的反复讨论沟通,制定了周密的患者入选标准、围术期流程、手术方案和应急处理预案,并成功完成了8次大动物实验,顺利通过了中山医院伦理委员会的审批,最终成功完成本次手术。可以说,多学科团队的密切合作是中山医院作为大型综合性医院的优势,也是TAVI手术得以顺利实施的保障。

术后第一天早晨,蒋老伯即脱离呼吸机回到普通病房,第二天下床,第四天自行步行出院,胸闷症状完全消失,几乎感觉不到伤口疼痛,每天都是笑容满面。蒋老伯的儿子不敢相信这是事实,连声称赞中山医院技术高超。

潜心钻研方能知己知彼,准备充分才会游刃有余。经王春生教授指导,魏来副主任医师带领团队成员调阅了王老伯16年前的手术记录,收集了早已停产的该型号生物瓣的尺寸、参数、性能和图片,检索了国外所有相关案例成功和失败的文献;同时为王老伯做了全面细致的影像学评估,复原其心脏三维结构,精确测量瓣膜、主动脉、冠状动脉等结构的关键数据,逐层图像分析当年瓣膜缝合线路和由此带来的解剖改变,确定胸壁穿刺位置和角度,设计最佳导管进入通路,并完善各种应急预案。

在我院开展TA-TAVI手术的患者,是目前国内开展同类手术中年龄最大、病情最重的,患者平均年龄80岁,其中最高年龄87岁,最低体重38kg,最高术前BNP (脑尿钠肽)12000pg/ml,最低术前EF值27%,最差肺功能两肺弥漫性肺大泡术前需要呼吸机支持,但在团队所有成员的合作与努力下,手术成功率达到100%。值得自豪的是,从前期动物实验到所有手术患者的术前评估、手术操作、术后处理完全由我院心外科TAVI团队独立完成,没有任何外来协助。今年9月SISMICS大会,我院TA-TAVI手术直播获得了包括国际微创心胸外科学会主席Francis Ferdinand教授和秘书长Paul Grunderman教授在内的所有现场观众的赞誉和热烈掌声。2015年,我院将作为J.Valve介入瓣膜系统的全球首选培训基地接受来自国外TAVI手术团队的培训,届时历史上将首次出现美欧发达国家心外科医师来中国进修培训的现象,中山医院心外科TAVI团队已成为当之无愧的“世界级”团队。

10月10日,王春生教授、魏来副主任医师为患者实施手术,与术前设计完全一致:左胸穿刺点定位非常准确,只分离少量粘连即达心尖。术前确定的DSA角度、导管弧度和人工瓣膜尺寸也非常适合王老伯主动脉根部解剖。关键的瓣膜释放一次性准确定位成功,新瓣膜工作正常,没有干扰心内任何正常结构,术后复查没有传导阻滞、没有栓塞、没有明显瓣周漏,手术取得圆满成功。术后12小时王老伯即顺利脱离呼吸机支持,安全度过重度肺功能障碍这一难关,术后2天已可下床活动,术后一周后几乎看不出手术的影响。

中山医院心外科的微创心脏瓣膜外科手术技术在国内一直处于领先地位,拥有国际最先进的“DSA-CT心脏复合手术室”,在国内外TAVI手术领域取得的成果斐然。近2年来,还先后受邀在美国、德国召开的高水平国际心血管病会议作大会发言,介绍TAVI经验。最近,中山医院经心尖TAVI工作成果总结已被国际最权威的心血管专业期刊《美国心脏病学会杂志》(JACC Int.)接受即将发表,多位国外知名心外科医生也先后来中山医院观摩学习TAVI手术。

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